在明朝的时候,有个著名的医学家,名唤李中梓。他的医术颇高,有的病人即便是远隔千里,也要请他来治疗。李中梓是上海人,有一个安徽新安郡的吴文邃患者,因病情难愈,不远千里请李中梓前去治疗。
李中梓赶到患者家里的时候,患者告诉李中梓,说他头目眩晕已经三年了,但是李中梓给他诊治的时候却发现,他还有恶寒战栗的表现,而且已经是五月了,他还要烤火取暖,躺在病床上,还要几个小妾围在他身边,为他取暖。
李中梓问他以前请的医生是怎么给他治疗的,患者说,请过几个医生,给他开的是一些干姜、桂枝之类的药材,但是病情不但没有好转,反而加剧了。李中梓于是就知道了,原来这是在治疗上没有对证,误治导致的疾病加剧。李中梓已然是心中有数,便开始分析眼前的这个患者的病情了。
李中梓认为,这个患者的头目晕眩虽是主诉,但切中病机的证候反而是战栗恶寒,五月向火。你想想啊,怕冷,天热依然要烤火,这说明什么?按照常理来分析,明显是寒证嘛!但奇怪的是,前面几个医生也是按照寒证来治的,开了干姜、桂枝等辛温散寒的药材,不但疾病没有痊愈,反而加重了,这又说明了什么呢?
李中梓还是得拿出他的医学绝技,那就是把脉。一把脉,发现这个患者的脉象在浮取的时候,比较细小,但在沉取的时候,却又搏坚,这种脉象、这种证候迷雾重重,似乎矛盾较多,但仔细理清思路,便会发现,这原本就是表虚里实,内热外寒,郁火伏于内,难以发于外。
李中梓看了这个患者的脉象,对这个病案作出了“虽恶寒而不喜热汤,虽脉细而按之搏指,灼然为内真热而外假寒,热极反兼胜己之化”的论断,所以就处以黄连解毒汤去黄芩之凉药,加柴胡、生姜发散之品,寒热之中,加以甘草调和药,乘热服用,凉药热服,对待真热假寒,可谓是恰到好处。
李中梓拿出纸笔,在处方上写道:“山栀三钱,黄连二钱,黄柏一钱五分,柴胡一钱,甘草五分,生姜五片,乘热亟饮之”,患者家属按照这个方子煎好药汁,患者喝了没多久,就感觉到没那么怕冷了,喝第二次的时候,就不要烤火了,差不多一月的时光,卧床不起的疾病也就好得差不多了。为了巩固疗效,强健患者的体魄,李中梓让他再用六味地黄丸加知母、黄柏,用人参汤送服,两月之后就完全康复。
后来,李中梓在给门人讲述医案的时候,提到了这个医案,门人也有疑惑,这个患者的主诉不是头晕目眩吗?为什么治疗方药中并一开始没有治疗头晕目眩的啊?李中梓不紧不慢,为门人们娓娓道来。
这个患者所出现的主症是眩晕、战栗、恶寒、喜暖、不喜热饮,服用干姜、桂枝等药而病势日剧。那么,就得来剖析一下这个患者的病机了。
一般来讲,引发眩晕的主要原因,大多认为与肝风有关,如《黄帝内经》就有“诸风掉眩,皆属于肝”的说法;忧郁恼怒等情志因素也能导致肝气不调,气郁化火,肝阳上亢,肝风内动,上扰清窍,发为眩晕;中医有“乙癸同源”之说,由于肾精匮乏,导致肝木失养,也会发生眩晕。战栗在这里是由寒冷所致颤抖;恶寒多见于外感表证或阳虚里证,五月而向火,也证明其为寒,然而寒证应该喜欢热饮,而本案却不喜欢热饮。则应该值得我们反思了,这个细节也许无关紧要,但很可能是“独处藏奸”。此证本为虚证,而出现恶寒、战栗的兼证,而此兼证又有寒热质的质疑之处。
这个就涉及判断寒热真假了。那么,判断寒热真假的关键是什么?起码要有三个表现,一是口渴引饮(不喜热饮喜冷饮),二是脉搏有力,三是二便燥赤,这个患者具备口渴引饮和脉搏有力两个表现,这也正是整个病案的“法眼”所在,若忽略了这个细节,往往容易导致辨证迷失而出现误诊。
而这个患者的脉象也是扑朔迷离的,“浮之细小,沉之搏坚”,是一对相反之脉,从这个脉象就可以瞧出端倪,浮之细小乃是表虚之脉,沉之搏坚便是内实之兆。
从整个病案来分析,这是一则表虚里实、真热假寒证。火热内郁,难以发越是本病的核心病机,然而致病原因又是一个很关键的问题。也就是说这个患者的眩晕究竟是因何而起,究竟病位病如何?从医者一进门就已经发现了,患者躺在病床上,还要几个小妾围着,这说明了什么?可以晓得,这个患者平时肯定是纵欲过度,损伤下元,导致肝肾亏虚,龙火内伏,难以发越。
所以,刚开始发病的时候,那几个医生用干姜、桂枝等药没有效果,那是因为这个疾病的病因是“纵欲过度,肝肾亏虚,龙火内伏,难以发越”,所以治疗原则是什么?应该是《黄帝内经》中所说的“火郁发之”。前面几个医生可能并没有深层次了解疾病的本质,只是根据疾病的表象,屡用干姜、桂枝等药,不仅不能发越郁火,反而会导致内火更甚。
门人们似乎明白了什么,于是了解到李中梓用药的奥秘,对于这个患者,目前的当务之急是解决寒热真假的问题,再然后才是解决表虚里实,这两个问题都解决了,眩晕以及其他一系列的症状也就自然而然的痊愈了。
对于解决寒热真假问题,李中梓用的是黄连解毒汤加减,方中栀子、黄连、黄柏取黄连解毒汤之意,加柴胡、甘草、生姜,一方面清热解毒,另一方面,发散郁火。在整个方子里,栀子清解郁火,柴胡升解透邪,生姜发散解表,此三药将成为解决此证的关键。
对于解决表虚里实的问题,李中梓采取了六味地黄丸加知母、黄柏。六味地黄丸滋补肝肾,加知母、黄柏的用意在于黄柏的苦寒泻热、补水涸燥,知母的苦寒泻肾火、补中有泻,本方的点睛之笔在于用人参汤送服,人参安神益智,对于这个患者的眩晕必有良效。
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